Pflege-Assessment: So lässt sich das Dekubitusrisiko fachlich bewerten

Um der Entstehung von Druckgeschwüren bei pflegebedürftigen Patienten gezielt vorzubeugen, ist es notwendig, das Dekubitusrisiko einzuschätzen. Hierfür stehen Pflegekräften Assessment-Instrumente wie z.B. standardisierte Risikoskalen zur Verfügung.

Warum braucht es ein Dekubitus-Assessment in der Pflege?

Wenn Menschen aufgrund einer Erkrankung für längere Zeit bettlägerig sind, erhöht sich ihr Dekubitusrisiko. Im Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“1 sind deshalb über 30 Risikofaktoren beschrieben, die die Entstehung von Druckgeschwüren begünstigen – dazu gehören vor allem hohes Alter, Immobilität, eine empfindliche oder vorgeschädigte Haut und eine schwache Durchblutung.

Um die Zahl der Betroffenen sowie das Ausmaß der Erkrankung zu reduzieren, ist die Prävention eine Kernaufgabe in der Pflege. Bei einem Assessment, also der pflegefachlichen Einschätzung des Dekubitusrisikos, geht es darum zu beurteilen, inwieweit ein Patient gefährdet ist, ein Druckgeschwür auszubilden. Je nach Ergebnis können weitere vorbeugende Maßnahmen folgen.

Wie läuft ein Assessment bei Dekubitus ab?

Um das konkrete Risiko eines Dekubitus einzuschätzen, stehen Pflegekräften verschiedene Assessment-Instrumente zur Verfügung. Je nach Setting gibt es hierfür hilfreiche Skalen, die eine standardisierte Klassifizierung und Überwachung des Dekubitusrisikos vereinfachen. Im Expertenstandard sind diese allerdings „nur“ als unterstützende Instrumente aufgeführt. Ausschlaggebend für das Assessment ist eine klinische Risikoeinschätzung, die den gesamten Gesundheitszustand des Patienten sowie eine Hautinspektion einbezieht. Dabei ist auch die einzelne Pflegekraft gefragt, ihre Kenntnisse und Erfahrung in die individuelle Beurteilung einfließen zu lassen.

Nach dem „Praxisleitfaden zum Expertenstandard“ (G. Bauerfeind, S. Strupeit, 2015)2 empfiehlt sich grundsätzlich folgendes Vorgehen:

1. Initiale Risikoeinschätzung

Die erste Risikobewertung sollte zu Beginn eines pflegerischen Auftrags im Rahmen des allgemeinen Pflegeassessments erfolgen. Es stellen sich z. B. folgende Fragen:

  • Wie alt ist der Patient?
  • Wie sah die jüngere gesundheitliche Historie aus?
  • Wie stark pflegebedürftig ist der Patient?
  • Hat er Schmerzen?
  • Wie steht es um die Beweglichkeit?
  • Welche Untersuchungen/Therapien/Operationen sind in naher Zukunft geplant?

2. Hautassessment

Bei einer Hautinspektion geht es darum, Hinweise auf einen Dekubitus mittels Drucktest zu identifizieren. Ein Hinweis auf einen Dekubitus der Stufe 1 sind nicht wegdrückbare Rötungen, also rötliche Verfärbungen der Haut, die auch bei Ausübung von Druck mit dem Finger oder einer transparenten Scheibe rot bleiben bzw. nicht weiß werden.

3. Differenzierte Risikoeinschätzung

Wenn im Rahmen der Ersteinschätzung und des Hautassessments ein Dekubitusrisiko nicht ausgeschlossen werden kann, ist eine differenzierte Risikoeinschätzung der nächste Schritt. Hierbei ist die Pflegekraft gefordert, eine individuelle Einschätzung des Dekubitusrisikos unter Einbeziehung des allgemeinen Gesundheitszustandes sowie der Hautinspektion vorzunehmen.

Häufige Dekubitus-Risikofaktoren:

  • Beeinträchtigungen der Beweglichkeit
  • Vorschädigungen der Haut
  • Durchblutungsstörungen
  • verminderte sensorische Wahrnehmung
  • Begleiterkrankungen
  • mangelhafte Ernährung

Dekubitus – Risikofaktoren erkennen und verringern

Ein Druckgeschwür kann schwerwiegende Folgen für Erkrankte haben. Eine bewusste Dekubitusprophylaxe ist daher äußerst wichtig. Dabei gibt es definierte Risikofaktoren, auf die Pflegende achten sollten. Weiterlesen

Risikoskalen als standardisiertes Assessment-Instrument

Verschiedene Skalen können Pflegekräfte im Rahmen der differenzierten Risikoeinschätzung zur Einschätzung des Dekubitusrisikos dabei unterstützen, eine Einschätzung des Dekubitus-Risikos vorzunehmen. Beispiele für standardisierte Instrumente sind die Braden-Skala und die Norton-Skala. In der pflegerischen Praxis haben allerdings viele Einrichtungen ihre eigenen Audit-Instrumente entwickelt.

Wichtig: Das Ausfüllen von Risikoskalen ist als alleiniges Instrument zur Einschätzung eines Dekubitus-Risikos ungeeignet. Kritik wurde vor allem daran geäußert, dass die einzelnen Risikofaktoren bei allen Skalen gleich gewichtet und dass wichtige individuelle Faktoren gar nicht berücksichtigt werden.3 Die Skalen können aber die jeweils individuelle Beurteilung eines Pflegefalls sinnvoll ergänzen und bei der Überwachung des Verlaufs unterstützen.

Braden-Skala

Die Braden-Skala setzt sich aus sechs Risikofaktoren für die Entwicklung eines Dekubitus zusammen:

  • Mobilität
  • Aktivität
  • Reibung und Scherkräfte
  • Sensorik
  • Ernährung
  • Feuchtigkeit

Jedem Faktor wird ein Wert zugeordnet (z. B. komplett eingeschränkt = 1 Punkt, stark eingeschränkt = 2 Punkte, leicht eingeschränkt = 3 Punkte, keine Einschränkung = 4 Punkte). Liegt die Gesamtzahl aller vergebenen Punkte zusammengerechnet bei oder unter 18 Punkten gilt der Patient als dekubitusgefährdet.4

> PDF-Tabelle: vollständige Braden-Skala abrufbar unter pflegeschulen-hl.de

Norton-Skala

Die modifizierte Norton-Skala umfasst neun Risikofaktoren für die Entwicklung eines Dekubitus:

  • Bereitschaft zur Kooperation/Motivation
  • Alter
  • Hautzustand
  • Zusatzerkrankungen
  • Körperlicher Zustand
  • Geistiger Zustand
  • Aktivität
  • Beweglichkeit
  • Inkontinenz

Jedem Faktor wird wie bei der Braden-Skala ein Wert von 1 bis 4 Punkten zugeordnet. Die Gesamtzahl aller vergebenen Punkte zusammengerechnet steht bei 25–24 Punkten für ein niedriges, bei 23–19 Punkten für ein mittleres, bei 18–14 Punkten für ein hohes und bei 13–9 Punkten für ein sehr hohes Dekubitusrisiko.5

> PDF-Tabelle: vollständige Norton-Skala abrufbar unter thieme.de

Weitere Assessment-Instrumente

Der „Praxisleitfaden zum Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“2 nennt weitere Assessment-Instrumente, die zur Einschätzung eines zentralen Risikofaktors herangezogen werden können: der Mobilität bzw. der Beweglichkeit der Patienten.

Instrumente zur Einschätzung der Mobilität:


Dekubitus-Assessment mit den Stadien nach EPUAP

Das European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) hat in seiner Leitlinie zur „Prävention und Behandlung von Dekubitus“ 4 Dekubitus-Stadien definiert. Die Stadien helfen bei der Abgrenzung von Dekubituswunden zu anderen Wunden sowie bei der Einschätzung des Schweregrads eines Dekubitus6:

Stadium I: Nicht wegdrückbares Erythem
Intakte Haut mit nicht wegdrückbarer Rötung eines lokalen Bereichs gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung.

Stadium 2: Teilverlust der Haut Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt.

Stadium III: Vollständiger Verlust der Haut

Vollständiger Gewebeverlust. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, aber Knochen, Sehne oder Muskel liegen nicht offen.

Stadium IV: Vollständiger Gewebeverlust

Vollständiger Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Beläge oder Schorf können an einigen Teilen des Wundbettes vorhanden sein.


PU sensor macht Dekubitus-Risiko objektiv messbar

In Kombination mit einer eingeschränkten Bewegungsfähigkeit ist ein verringerter Blutfluss ein kausal wirkender Dekubitus-Risikofaktor, der sich massiv auf das Dekubitusrisiko auswirken kann. Mithilfe eines neuartigen Sensors lassen sich die Patienten identifizieren, die unter dem Druck ihres eigenen Körpergewichts einen reduzierten Blutfluss haben.

Innovatives Risiko-Assessment: PU sensor macht Dekubitus-Risiko objektiv messbar

Die Einschätzung des Dekubitusrisikos ist für die Pflegekraft nicht immer ganz einfach. Unterstützung bietet hier der PU sensor. Denn er kann einen wichtigen Faktor für die Entwicklung eines Dekubitus objektiv messen. Weiterlesen

Quellen:
1 Expertenstandard Dekubitusprophlaxe in der Pflege, 2. Aktualisierung (Juni 2017), Hrsg.: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
2 Bauerfeind, G., Strupeit, S. (2015): Dekubitusprophylaxe und -behandlung. Praxisleitfaden zum Expertenstandard „Dekubitusprophlaxe in der Pflege“.
3 Papanikolaou, P., Lyne, P., Anthony, D. (2007): Risk assessment scales for pressure ulcers: a methodological review. Int J Nurs Stud. 2007 Feb;44(2):285-96. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2006.01.015.
4 Bergstrom, N., Braden, B., Laguzza, A. (1987): The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res., 36, 205–210.
5 Bienstein, C., Schröder, G., Braun, M., Neander, K.-D. (1997): Dekubitus: Die Herausforderung für Pflegende. Vol. 1. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag.
6 Prävention und Behandlung von Dekubitus: Kurzfassung der Leitlinie. Zweite Ausgabe (2014). Herausgegeben von Cambridge Media im Auftrag von National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel und Pan Pacific Pressure Injury Alliance.